טיפול בצמחי מרפא על פני מעגל החיים של האישה: האם קיים מחקר קליני מבוקר? – מאת ערן בן אריה MD ואמנון אור MD

השימוש בצמחי מרפא לטיפול בבעיות מחזור, פריון, היריון, לידה ומצבים נוספים במעגל החיים של האישה, מתועד מזה 2,500 שנה ויותר במסורות הרפואיות של תרבויות העולם העתיק. בתרבויות שונות יוחסו לצמחי מרפא מסוימים תכונות טיפול ב”בעיות נשים”. ביוון העתיקה נודע שיח אברהם מצוי, Vitex agnus – castus, כצמח לטיפול בבעיות מחזור וכמפחית חשק מיני בגברים. בתרבות האינדיאנית יוחסה לצמח קוהוש כחול, Caulophyllum סגולה להבטחת הלידה. בתרבויות שונות מכבדים את האישה היולדת בצמחי מרפא המעצימים את היולדת ומגבירים הנקה, דוגמה עוגיות המכילות זרעי קצח כנהוג במסורת הערבית.

רפואה הצמחים המודרנית מבוססת על מסורות טיפוליות שהשתמרו בכתובים (בעיקר בגרמניה, בריטניה, סין , הודו ועוד), ומהווה כיום חלק מהרפואה המשלימה. לאור הגידול המרשים בהיקף השימוש ברפואה משלימה, הורחבה גם הפעילות המחקרית בתחום. מאמר זה דן בצמחים לטיפול בתקופות שונות במעגל החיים של האשה.
נשים משתמשות ברפואה משלימה בהיקף רחב יותר מגברים באירופה, באוסטרליה, בארה”ב ובמדינות רבות נוספות.¹

בישראל נבדק היקף השימוש ברפואה משלימה במדגם המייצג את האוכלוסיה היהודית העירונית בגילים 75-45 שנה. נמצא כי בשנת 2000, שיעור הפונים לרפואה משלימה היה 13% נשים ו- 6% גברים.²

נשים פנו יותר לרפואה משלימה גם במצבים כרוניים או בהתמודדות עם מחלה מסכנת חיים, כמו סרטן.³ מחקר שבחן היקף שימוש בצמחים בקרב מדגם מייצג של אוכלוסיית הנשים בארה”ב קבע, כי בשנת 2000, אחת מ- 6 נשים השתמשה בצמחים לטיפול רפואי. נמצאה זיקה למשתנים (פרמטרים) הבאים:

הכנסה והשכלה רבה יותר, מגורים בדרום ומערב ארה”ב, מצבה הרפואי של האשה.⁴ באוסטרליה נבדקו מאפייני שימוש ברפואה משלימה בקרב 42,000 נשאלות. נמצא כי פנייה לרפואה משלימה היא גם תלוית גיל: שיעור רב יותר של פונות בתקופת אמצע החיים (גילאי 45-50 שנה).⁵

השימוש הרב ברפואה משלימה, ובמיוחד בצמחי מרפא, אופייני גם במצבים ייחודיים במעגל החיים של האשה. במחקר בנורווגיה בקרב 400 יולדות נמצא, כי 36% מהן השתמשו בצמחים במהלך ההריון^.6 מחקר קנדי הצביע על שיעור שימוש של 70% ברפואה משלימה בקרב 70 נשים, שפנו לייעוץ בגלל בחילות והקאות בשליש הראשון להריון.⁷ שיעורי שימוש גבוהים ברפואה משלימה אופייניים גם לטיפול בתסמיני גיל המעבר. במחקר אוסטרלי נשאלו למעלה מ- 800 נשים בגילאי 47-67, לגבי נסיונן בגיל המעבר. נמצא שיעור שימוש של 82% ברפואה משלימה כאשר כמחצית מהנשים דיווחו על טיפולים בצמחי מרפא.⁸

השימוש בצמחי מרפא לטיפול רפואי איננו נטול סיכונים ועלול לגרום לתופעות לוואי, בחלקן משמעותיות, ולהשפיע על יעילות הטיפול בתרופות מקובלות (השפעה על ספיגה, פעילות ציטוכרום P-450 והפרשה). בטיחותם של חלק מצמחי המרפא לא נבדקה ביסודיות במצבים ייחודיים במעגל החיים של האשה. לדוגמה, עד לאחרונה היתה שנויה במחלוקת שאלת בטיחותם של שני צמחי מרפא המשמשים נשים רבות: זנגביל (Zingiberis officinalis), המשמש לטיפול בבחילות ובהקאות בתחילת ההריון ונחשד כמעלה רמת סיכון למומים מולדים, והצמח קוהוש שחור (Cimicifuga racemosa), המשמש לטיפול בגלי חום ונחשד כמעלה רמת סיכון לסרטן שד בנשים עם סיכון גבוה. הבהרה ראשונית, התומכת בבטיחות השימוש בצמחים אלו, התקבלה רק בשנת 2004.4,5 מעבר לסיכון התיאורטי הכרוך בשימוש בצמח הבודד, יש סיכון גם בטיפולים משלימים וצמחיים, המתבצעים תוך התעלמות מטיפול רפואי מקובל ולעיתים בניגוד לו, במצבים שונים – לרבות מצבים מסכני חיים (למשל, דכאון).

בסקירה זו אנו מציגים מחקרים שבחנו יעילותם של טיפול בצמחים בשלושה מצבים במעגל החיים של האשה:

תסמונת קדם-וסתית
הריון ולידה
תסמיני גיל המעבר

ערכנו סקירה של ספרות רפואית במאגרי המידע הבאים: הספרייה הלאומית והרפואית בארה”ב (Mediline), ספריית Cochrane ומאגר המידע של היחידה לרפואה משלימה ומסורתית במחלקה לרפואת המשפחה בחיפה. החיפוש הוגבל לפרסומים החל משנת 1975 ולמאמרים המבוססים על מתודולוגיה של מחקר מבוקר (Randomied controlled trial RCT). לצורך הכנת הסקירה, הוגדרו מילות מפתח המייצגות תחומי טיפול מקובלים ברפואה משלימה: Complementary and Alternative medicine (CAM), Integrative medicine, nutritional supplements, Traditional Chinese medicine, Ayurvedic, herbal medicine, phytotherapy, naturopathy.

נעשתה הצלבה של מילים אלה עם מילות המפתח:

Women, premenstrual, menopause, menopausal, hot flushes, anxiety, depression, pregnancy, labor, delivery, trimester, hyperemesis gravidarum.

לא נכללו בסקירה מאמרים העוסקים בטיפול שאינו צמחי, טיפול המשלב צמח עם תכשיר נוסף שאינו צמחי וטיפול הומאופתי.

מהסקירה ניתן ללמוד, שבשנים האחרונות מתקיים מחקר ענף ברפואת צמחים בתחום בריאות האשה. בסקירה זו נמצאו 18 מחקרים שנערכו במתודולוגיה של מחקר מבוקר (RCT) ובחנו יעילות של טיפול צמחי בנשים במצבי תחלואה בתסמונת קדם-וסתית, בהריון, בלידה ובגיל המעבר. במיוחד בולטים מחקרים על שיח אברהם Vitex agnus-castus כטיפול בתסמונת קדם-וסתית, זנגביל, כטיפול בבחילות והקאות בשליש הראשון להריון, וקוהוש שחור כטיפול בגלי חום בגיל המעבר. שלושת הצמחים הנחקרים מוכרים היטב ברפואה המסורתית (יוונית, סינית ואינדיאנית בהתאמה).

שיח אברהם מצוי גדל בישראל ובאגן המזרחי של הים התיכון והשימוש בו מעוגן בפרמקופיאה היוונית – רומית, כמו גם במסורת הטיפול הערבית והיהודית. מקומו הבולט של שיח אברהם במחקרים קליניים, משמש תזכורת לפוטנציאל הרב של מחקר בטיפול בצמחים הגדלים בישראל. מחקר זה ראוי שיתבסס על המסורות המגוונות ועתיקות היומין של שני העמים, על עדותיהם השונות.

מחקרים מבוקרים בתחום הטיפול בצמחי מרפא בתסמונת קדם-וסתית

הצמח	תיאור המחקר	מספר נבדקים	תוצאות
	מחקר כפול סמיות11. מיצוי ZE440 (מיצוי שיח אברהם במינון 20 מ”ג ליום) בהשוואה לאינבו, במשך 3 מחזורים	170	שיפור בתסמיני PMS לפי הערכה עצמית של המשתתפות
	מחקר חד סמיות.12 מיצוי שיח אברהם בהשוואה ל- Fluoxetine, במתן יומי במשך חודשיים. נשים עם Premenstrual dysphoric disorder (PMDD)
שיח אברהם Vitex agnus-castus			תגובה דומה בשתי הקבוצות ללא מובהקות סטטיסטית במדדים הבאים (מדדים סימפטומטיים ל- PMS):
	מחקר חד סמיות.12 מיצוי שיח אברהם בהשוואה ל- Fluoxetine במתן יומי במשך חודשיים. נשים עם Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) (הפרעה במצב רוח המופיעה לפני וסת).		Penn daily symptom report (DSR), Hamilton depression rating scale (HAM-D), and the clinical global impression- severity of illness (CGI-SI) and – improvement (CGI-I) scales.
פרע (היפריקום) Hypericum Perforatum	מחקר כפול סמיות.13 היפריקום במינון 600 מ”ג ליום בהשוואה לאינבו, ניתן לנשים עם תסמיני PMS חוזרים במשך שני מחזורים.	125	נטייה לא מובהקת סטטיסטית בקבוצת הטיפול בהשוואה לביקורת, לפי דיווח ביומן.
שמן נר הלילה Evening Primrose oil	מחקר כפול סמיות.14Crossover נר הלילה במינון 4 גרם ליום בהשוואה לאינבו, במשך 6 מחזורים, בנשים עם תסמיני קדם-וסת ותסמיני וסת.	38	ללא הבדל בין שתי הקבוצות בהערכה של שינוי סמפטומטי.
גינקו בילובה Ginko biloba	מחקר כפול סמיות.15 גינקו במינון 160 מ”ג ליום בהשוואה לאינבו במשך שני מחזורים.	165	יתרון לקבוצת הטיפול – הפחתת הכאב בשד. בשאר התסמינים לא נצפה שינוי.
מחקרים מבוקרים בטיפול בצמחי מרפא בהריון ולידה
זנגוויל Zingiber Officinalis	מחקר כפול סמיות.16 1 גרם זנגוויל ביום בהשוואה לאינבו, למשך 4 ימים, לנשים עם בחילות והקאות המיוחסות להריון עד שבוע 17.	70	שיפור לפי VAS בהערכת בחילה. P=0.14 הפחתה במספר הקאות P<0.001
לטיפול בבחילות והקאות בהריון	מחקר כפול סמיות.17 125 מ”ג מיצוי זנגוויל (שקול ל- 1.5 גר’ זנגוויל יבש) או אינבו, 4 פעמים ביום למשך 4 ימים, בנשים לפני שבוע 20 להריון, עם morning sickness	120	הערכה על פי Rhodes index of Nausea, Vomiting and Retching אינדקס נמוך יותר של בחילה ורצון להקיא בקבוצת הטיפול בהשוואה לאינבו (מובהק). אין מובהקות לגבי אירועי הקאה.
	מחקר כפול סמיות.18 כף סירופ זנגוויל (0.5 גרם) או אינבו, פעם/פעמיים ביום, בטרימסטר הראשון של ההיריון, למשך 14 יום.	26	ירידה רבה יותר בחומרת הבחילה ומספר אירועי ההקאה בקבוצת הטיפול בהשוואה לאינבו.
זנגויל לטיפול בטרימסטר הראשון של ההריון	מחקר כפול סמיות.(Crossover)19. 250 מ”ג זנגוויל או אינבו 4 פעמים ביום. טיפול או אינבו במשך 4 ימים עם יומיים הפסקה בין הטיפולים. נשים המאובחנות עם hyperemesis gravidarum	30	שיפור בעת נטילת התכשיר הפעיל בהשוואה לאינבו בהערכת סימפטומים הקשורים ל- hyperemesis gravidarum P=0.035
(* ר’ הערת המערכת בסוף המאמר)	מחקר כפול סמיות.20 1.05 גרם זנגוויל או 75 מ”ג ויטמין B6 אחת ליום בנשים לפני השבוע ה- 16 להריון, למשך 3 שבועות.	291	השפעה דומה של שני התכשירים בהפחתה של בחילות והקאות.
	מחקר כפול סמיות.21500 מ”ג זנגוויל או 10 מ”ג ויטמין B6, 3 פעמים ביום, בנשים לפני השבוע ה- 16 להריון, למשך 3 ימים.	138	שיפור מובהק בהערכה של רמת הבחילה ומספר אירועי ההקאה בשתי הקבוצה.
חימום (מוקסה) ע”י לענה מצוייה Artemisia Vulgarisלשם היפוך מצג עובר – דוגמא לאפליקציה חיצונית של צמחים.	מחקר מבוקר פתוח.22 גירוי של נקודת הדיקור BL67 באמצעות בעירה של הצמח מדי יום במשך שבוע שבועיים, בהשוואה לקבוצת ביקורת. נשים בהריון בשבוע 33 עם עובר במצב עכוז לפי אולטרה סאונד		תנועות עובר רבות יותר בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת הביקורת P<0.001 מצגי עכוז רבים יותר בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת הביקורת בשבוע 35 (P<0.01) ובלידה (P=0.02)
עלי פטל Rubus ideus Raspberry Leaf לפני לידה	מחקר כפול סמיות.23 טיפול בטבליות עלי פטל במינון 1.2 גרם פעמיים ביום, לנשים בהריון ראשון בסיכון לידה נמוך, החל משבוע 32 ועד הלידה.	192	לא נמצא הבדל במשך השלב הראשון בלידה. משך קצר יותר של שלב הלידה השני. שיעור נמוך יותר של לידות מלקחיים בקבוצת הבדיקה.
רוברב Rhubarb למניעת יתר לחץ דם הריוני	מחקר כפול סמיות.24 רוברב מעובד במינון 0.75 גרם ליום בהשוואה לאינבו, לנשים בסיכון ליתר לחץ דם הריוני. מתן משבוע 28 ועד הלידה.	265	בקבוצת הטיפול ההארעות נמוכה של יל”ד בהשוואה לקבוצת הביקורת. (P<0.01)
מחקרים מבוקרים בטיפול בתסמיני גיל המעבר
	מחקר כפול סמיות. 40 25 מ”ג קוהוש שחור ביום (CR BNO 1055) בהשוואה לאסטרוגן conjugated במינון 0.6 מ”ג ליום ולאינבו, למשך 3 חודשים	62	הפחתת תסמיני גיל המעבר בהשוואה של כל אחת מקבוצות הטיפול הפעיל לקבוצת האינבו.
קוהוש שחור Cimicifuga racemosa	מחקר כפול סמיות.26 למשתתפות במהלך גיל המעבר ואחריו – טיפול ב- 39 מ”ג בהשוואה לטיפול ב- 127 מ”ג, למשך 24 שבועות.	לא מצויין	שיפור בתסמיני גיל המעבר לפי Kupperman Menopause Index, Self-rating Depression Scale (SDS) ללא הבדל בין שתי הקבוצות.
	מחקר כפול סמיות.27 קוהוש שחור במינון 40 מ”ג ליום בהשוואה לאינבו, בנשים עם סרטן שד שהשלימו טיפול ראשוני וסובלות מגלי חום, למשך חודשיים	85(65)	לא נמצא הבדל בין הקבוצות בתדירות גלי החום וחומרתם. שיפור במידת ההזעה בקבוצת הטיפול. (P=0.04).
אנג’ליקה סינית Angelica Sinensis	מחקר כפול סמיות.28 Post menopausal עם גלי חום, צמח בהשוואה לאינבו למשך 24 שבועות.	71	לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות במספר האירועים של גלי חום וב- Kupperman Menopause Index

הערת המערכת: בחלק מהמאמרים שנסקרו במאמר, בא לידי ביטוי הפער בין בדיקות לשם מחקר לבין השימוש הקליני המקובל. לנשים בהריון לא מקובל לתת מעבר ל- 1 גרם זנגוויל ליום. בנוסף, רוברב מופיע בספרות כקונטרה אינדיקציה לנשים הרות.

מקורות

1. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, Kessler RC, Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow up national survey. JAMA. 1998; 280 (18): 1969-1575. 2. Shmueli A, Shuval J, Use of complementary and alternative medicine in Israel: 2000 vs. 1993. Isr Med Assoc J, 2004; 6 (1): 3-8. 3. Paltiel O, Avitzour M, Peretz T, Chemy N, Kaduri L, Pfeffer RM, Wagner N, Soskolne V, Determinants of the use of complementary therapies by patients with cancer. J Clin Oncol. 2001; 19 (9): 2439-2448. 4. Yu SM, Ghandour Rm, Huang ZJ, Herbal supplement use among US women, 2000. J Am Med Women Assoc. 2004; 59 (1): 17-24. 5. Adams J, Sibbritt DW, Easthope G, Young AF, The profile of women who consult alternative health practitioners in Australia. Med J. Aust. 2003; 179 (6):297-300. 6. Noedeng H, Havnen GC, Impact of socio-demographic factors, knowledge and attitude on the use of herbal drugs in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84 (1): 26-33. 7. Hollyer T, Boon H, Georgousis A, Smoth M, Einarson A, The use of CAM by women suffering from nausea and vomiting during pregnancy. BMC Complement Altern Med. 2002; 2 (1)1:5. 8. Gollschewski S, Anderson D, Skerman H, Lyons-Wall P, The use of complementary and alternative medications by menopausal women. In South East Queensland. Womens Health Issues. 2004; 14(5): 165-171. 9. Portnoi G, Chng LA, Karimi-Tabesh L, Koren G, Tan MP, Einarson A, Prospective comparative study of the safety and effectiveness of ginger for the treatment of nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(5): 1374-7. Erratum in: Am J Obstet Gynecol. 2004; 190(4): 1140. 10. Lupu R, Mehmi I, Atlas E, Tsai MS, Pisha E, Oketch-Rabah HA, Nuntanakorn P, Kennelly EJ, Kronenberg F, Black cohosh, a menopausal remedy, does not have estrogenic activity and does not promote breast cancer cell growth. Int J Oncol. 2003; 23(5): 1407-1412. 11. Schellenberg R. Treatment for the premenstrual syndrome with agnus castus fruit extract: prospective, randomized, placebo controlled study. BMJ. 2001 Jan 20; 322 (7279): 134-7. 12. Atmaca M, Kumru S, Tezcan E. Fluoxetine versus Vitex agnus castus extract in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Hum Psychopharmaco. 2003; 18(3): 191-5. 13. Hicks SM, Walker AF, Gallagher J, Middleton RW, Wright J. The Significance of “Nonsignificance” in Randomized Controlled Studies A Discussion Inspired by a Double Blinded Study on St John’s Wort (Hypericum perforatum L.) for Premenstrual Symptoms. J. Altern Complement Med. 2004; 10(6):925-32. 14. Khoo SK, Munro C, Battistutta D. Evening primrose oil and treatment of premenstrual syndrome. Med J Aust. 1990 Aug. 20;153(4):189-92. 15. Stevinson C, Ernst E. Complementary/alternative therapies for premenstrual syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. Am J. Obstet Gynecol. 2001 Jul;185(1):227-35. 16. Vutyavanich T, Kraisarin T, Ruangsri R. Ginger for nausea and vomiting in pregnancy: randomized, double-masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2001 Apr; 97(4): 577-82. 17. Willetts KE, Ekangaki A, Eden JA, Effect of a ginger extract on pregnancy-induced nausea: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003 Apr;43(2):139-44. 18. Keating A, Chez RA, Ginger syrup as an antiemetic in early pregnancy, Altern Ther Health Med. 2002 Sep-Oct;8(5):89-91. 19. Fischer-Rasmussen W, Kjaer SK, DahI C, Asping U, Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991 Jan 4;38(1):19-24. 20. Smith C, Crowther C, Willson K, Hotham N, McMillian V, A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004 ;103(4):639-45. 21. Sripramote M, Lekhyananda N, randomized comparison of ginger and vitamin B6 in the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. J Med Assoc Thai. 2003 Sep;86(9):846-53. 22. Cardini F, Weixin H. Moxibustion for correction of breech presentation: a randomized controlled trial. JAMA 1998 Nov 11;280(18): 1580-4 23. Simpson M, Parsons M, Greenwood J, Wade K. Raspberry leaf in pregnancy: its safety and efficacy in labor. J Midwifery Womens Health. 2001 Mar-Apr;46(2):51-9. 24. Zhang ZJ, Cheng WW, Yang YM. [low dose of processed rhubarb in preventing pregnancy induced hypertension] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1994 Aug;29(8):463-4, 509. 25. Wuttke W, Seidlova-Wuttke D, Gorkow C, The Cimicifuga preparation BNO 1055 vs. conjugated estrogens in a double-blind placebo- controlled study: effects on menopause symptoms and bone markers. Maturitas. 2003;44 Suppl 1:S67-77. 26. Liske E, Hanggi W, Henneicke-von Zepelin HH, Boblitz N, Wustenberg P, Rahlfs VW, Physiological investigation of a unique extract of black cohosh (Cimicifugae racemosae rhizoma): a 6-month clinical study demonstrates no systemic estrogenic effect. J Womens Health Gend Based Med. 2002 ;11(2):163-74. 27. Jacobson JS, Troxel AB, Evans J, Klaus L, Vahdat L, Kinne D, Lo KM, Moore A, Rosenman PJ, Kaufman EL, Neugut AT, Grann VR. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol. 2001 May 15;19(10):2739-45. 28. Does dong quai have estrogenic effects in postmenopausal women? A double-blind, placebo-controlled trial, Does dong quai have estrogenic effects in postmenopausal women? A double-blind, placebo-controlled trial. Fertil Steril. 1997; 68(6): 981-6.

המידע המובא כאן הוא על דעת הכותב בלבד. אין העמותה לצמחי מרפא (עיל”ם) אחראית לתוכן המאמר. שימוש בצמחים או במוצרים אחרים מחייב במקרים מסוימים שיקול דעת רפואי, ועל כן יש להיוועץ במומחה מתאים. העמותה הישראלית לצמחי מרפא ועורכי תוכן האתר אינם אחראים לכל מקרה של שימוש בלתי מבוקר, או בלתי מקצועי במידע ו/או בצמחים הנזכרים.